استراتيجيات الخيارات الرابع

. إدارة اسعة خيارات استراتيجيات الفراشة: 29. 2013. توم Sosnoff وتوني باتيستا دائما أقول لإدارة تداولاتك الفائزة. اليوم ينظرون استراتيجيات الخيارات المجنح فراشة واسعة ومعرفة متى يحين الوقت الأمثل لخلع الفوز الصفقات من أجل تعظيم العائد على رأس المال. وأخيرا شبكة مالية للتجار، التي بناها التجار. استضافته توم Sosnoff وتوني باتيستا tastytrade هو عبارة عن شبكة مالية حقيقية مع 8 ساعات من العيش البرمجة خمسة أيام في الأسبوع خلال ساعات التداول. الاستماع وتعلم كيفية تداول الخيارات بنجاح وتحقيق الاستفادة القصوى من الاستثمارات الخاصة بك goo. gl/EaF69C الإشتراك في قناتنا على YouTube: goo. gl/Szl24S ووتش tastytrade لايف يوميا من الاثنين إلى الجمعة 7 am-3pmCT: goo. gl/EaF69C تحميل لدينا تطبيقات الجوال، بوب التاجر: goo. gl/zgIyco التداول 60 ثانية الخيارات الثنائية - فوركس استراتيجيات - فوركس الموارد - إشارات تجارة النقد الاجنبى تجارة العملات الحرة وFX توقعات 36 تجارة 60 الخيارات الثنائية الثانية إرسال بواسطة MikeTrader 2014/06/01 60 ثانية الخيارات الثنائية استراتيجية عالية / منخفضة هو الاتجاه التالي. 60 الخيارات الثنائية الثانية المؤشر يتطلب ميتاتريدر 4 إلى وظيفة. تثبيته، إذا كنت دون ر الحصول عليها. بعد التثبيت، فتح حساب تجريبي. 1. ضع ملف 60 ثانية options. ex4 ثنائي إلى C: / ملفات البرنامج / ك وسيط / الخبراء / المؤشرات إعادة تشغيل في MetaTrader4. أغلقه. مكان ملف TPL إلى C: / ملفات البرنامج / ك وسيط / قالب وإطلاق ميتاتريدر 4 الإطار الزمني 60 أسواق الفوركس الثاني: زوج العملات EUR / USD دورة لندن وفهد. 60 الخيارات الثنائية الثانية (ADX 48 perioids). هذا هو مخطط شمعة وتمثل كل شمعة دقيقة واحدة من تغير الأسعار. الأحمر لتتحرك والأخضر لتتحرك صعودا. هذا العرض أقل من ساعة وكان لدينا 5 إشارات إلى التجارة. تظهر الفتائل ارتفاع وحكايات تظهر أدنى مستوى خلال تلك دقيقة واحدة. الجزء العلوي والسفلي من الشمعة الفعلية تظهر سعر الفتح والإغلاق. أنه شول تكون oblious أن إشارة الكرة الحمراء لبيع وإشارة الكرة الخضراء لشراء. الآن نحن التجارة في أقرب وقت الإشارات تظهر وهكذا لدينا منصة تداول الخيارات الثنائية المفتوحة في نافذة. وضع لإطار زمني 5 دقائق: 60 ثانية مؤشر الخيارات الثنائية (ADX 21 فترات). 60 الخيارات الثنائية الثانية إدارة استراتيجية المرحلة الرابعة من سرطان المستقيم: خيارات الملطفة شون M Ronnekleiv كيلي، غريغوري D كينيدي، قسم الجراحة، قسم القولون وجراحة المستقيم، كلية الحقوق بجامعة ويسكونسن الطب والصحة العامة، 600 شارع المرتفعات، G4 / 701A ديوان الخدمة المدنية، ماديسون، WI 53792، الولايات المتحدة الأمريكية المساهمات الكاتب: Ronnekleiv كيلي SM وكينيدي GD كتبت المخطوطة. المراسلات إلى: غريغوري D كينيدي، دكتوراه في الطب، دكتوراه، قسم الجراحة، قسم القولون والمستقيم جراحة، كلية الحقوق بجامعة ويسكونسن الطب والصحة العامة، 600 شارع المرتفعات، G4 / 701A ديوان الخدمة المدنية، ماديسون، WI 53792، الولايات المتحدة الأمريكية. ude. csiw. yregrus gydennek الهاتف: 1-608-2632521 فاكس: 1-608-2637652 تلقى 30 أغسطس 2010 المنقحة 2011 4 يناير 2011 مقبول يناير 11. حقوق الطبع والنشر 2011 Baishideng النشر شركة المجموعة المحدودة. كل الحقوق محفوظة. وقد ذكر هذا المقال في مقالات أخرى بعد الاجتماع الوزارى. ملخص ما يقرب من 30 من المرضى الذين يعانون من سرطان المستقيم الحاضر مع المرض المنتشر. العديد من هؤلاء المرضى يعانون من أعراض النزيف أو إعاقة. تتوفر للتعامل مع مختلف المضاعفات التي قد تصيب هؤلاء المرضى عدة خيارات العلاج. الدعامات Endorectal، الاستئصال بالليزر، واستئصال الجراحي وعدد قليل من الخيارات المتاحة للمريض مع الخبيثة انسداد الأمعاء الكبيرة. يتم تقديم فهم شامل للخيارات العلاج وضمان المريض العلاج الأكثر فعالية مع أقل قدر من الأمراض المرتبطة بها. في هذا الاستعراض، ونحن تصف مختلف الخيارات لتلطيف أعراض في المرضى الذين يعانون من سرطان المستقيم المنتشر. بالإضافة إلى ذلك، ونحن نناقش لفترة وجيزة لعلاج المرضى الذين يعانون أعراض مع المرض المنتشر. كلمات البحث: العلاج الملطفة، وسرطان المستقيم، والنزيف الخبيث، وعرقلة الخبيثة، الدعامات Endorectal، ليزر الاجتثاث مقدمة في عام 2009، كان هناك ما يقرب من 41 000 حالة جديدة من حالات سرطان المستقيم في الولايات المتحدة 1. بشكل عام، و 70 -80 من هؤلاء المرضى لديهم مرض تقديم resectable ويتم التعامل curatively. من هؤلاء المرضى، ما يقرب من 40 تطوير تكرار، مع الأغلبية لا يجري المرشحين لإعادة المعاملة مع نية العلاجية 2. والهدف من عمليات علاجية والقصد من ذلك هو إزالة جميع الأمراض الحاضر. في المقابل، فإن الهدف من العمليات نية الملطفة هو تخفيف الأعراض، وبحكم التعريف، وترك المرض المتبقية المحلي أو النقيلي. ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من سرطان المستقيم قد يكون مرشحا لعلاج الملطفة في مرحلة ما خلال عملية مرضهم، إما بسبب المرض المتقدم محليا أو النقيلي في وقت العرض، أو التنمية في وقت متأخر من الانبثاث 3. يجب أن تكون فردية استراتيجيات المعالجة الملطفة لمرحلة متقدمة سرطان المستقيم للمرضى وفقا لأعراضهم. العلاج الكيميائي لمرض المنتشر هو توصية الحالية للالمرضى الذين يعانون أعراض 4. المرضى الذين يعانون من أعراض يمكن أن تشكل تحديات صعبة للغاية ويمكن علاجها مع العلاج الكيميائي أو العلاج جنبا إلى جنب chemoradiation بالتزامن مع إجراء، إذا لزم الأمر، للتخفيف من الأعراض. يمكن أن التدخلات المحلية في كثير من الأحيان علاج فعال الأعراض وزيادة نوعية الحياة. وتشمل خيارات استئصال extirpative، وإجراءات التحويل، الدعامات بالمنظار، والليزر أو الضوئي الأرجون. اختيار العلاج يعتمد جزئيا على أعراض المريض الصورة والعمر والظروف المرضية، ومدى المرض. على الرغم من أن العلاج الخيار الأنسب هو ليس واضحا دائما، واستحداث نهج دقيق متعدد التخصصات مع الجراح لعب دورا محوريا في تحديد متى ما يبرره تدخل المنطوق العدواني يمكن ضمان استراتيجية العلاج الأنسب. وينبغي أن تتضمن أهداف في التخفيف التخفيف من حدة الأعراض، وتعزيز نوعية الحياة وتحسين راحة 5. هنا، نستعرض الأدب الحالية ذات الصلة على استراتيجيات العلاج المختلفة كما أنها ذات الصلة إلى المعالجة الملطفة للسرطان المستقيم. ويعرف سرطان المستقيم التقييم بشكل آفة خبيثة داخل 15 سم من حافة الشرج كما يراها تنظير المستقيم جامدة 6 -8. وبعد للتأكيد النسيجي من التشخيص عن طريق أخذ عينة الورم، الأولي متابعة العمل من مدى المرض أدلة معالجة لاحقة 4 و 9. انطلاق السليم أمر ضروري لأن القرارات فيما يتعلق المواد الجديدة المساعدة مقابل العلاج المساعد والمنطوق مقابل هدف العمليات الجراحية الملطفة ستعتمد على المرحلة السريرية. يجب أن يخضع المريض تنظير المستقيم لتحديد المسافة من حافة الشرج، وكذلك فحص القولون بالمنظار لاستجواب القولون بأكمله للآفات متزامن. التصوير مستعرضة من الصدر والبطن والحوض بالتزامن مع الموجات فوق الصوتية بالمنظار (مسح العمالة والبطالة) يمكن تقييم عمق تغلغل الورم أو غزو الهياكل المحلية، ووضع العقدة الليمفاوية، وجود المرض المنتشر 9 و 10. على الرغم من مسح العمالة والبطالة لديها حساسية المناسبة والنوعية للتمييز الغزو العضلية المخصوصة (94 و 86)، وكذلك غزو الأنسجة حول المستقيم (90 و 75)، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) وقد ثبت أن يكون إضافة هامة لتنظيمه الدقيق لسرطان المستقيم كما كذلك 9 و 11 و 12. تم العثور على التصوير بالرنين المغناطيسي أن يكون لها دقة التشخيص 85 لT-خشبة المسرح مع 57 -85 دقة لتحديد انتشار إلى الغدد الليمفاوية بشكل صحيح وعلاوة على ذلك، فإن العلاقة لفافة mesorectal بالتزامن مع الكشف عن الغزو الجهاز المجاور متفوقة باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي مقابل مسح العمالة والبطالة 13 -18 . بالإضافة إلى التصوير، ومستوى مستضد سرطاني مضغي قبل الجراحة جنبا إلى جنب مع القيم الأساسية للمختبرات، والتاريخ الشامل والفحص البدني الكامل لتقييم الوضع الأداء واللعب الاعتلال المشترك أدوارا مهمة في workup قبل الجراحة، لأن هذه العوامل بشكل كبير للاختيار من تدخل 19. عندما تقييم المعالجة قرر المريض للم يعد مناسبا للنية العلاجية بسبب وجود نقائل بعيدة أو غزو المحلي يحول دون بتر الهامش السلبي، يجب أن تصبح نوعية اعالتهم وأعراض التركيز الرئيسي. بشكل عام، وتستخدم النتائج تدل على unresectability التنبؤ القدرة على تحقيق الاستئصال مع هوامش سلبية. في تلك الحالات الواردة في الجدول TABLE1، ويتم الحصول على 1. هوامش سلبية في 6 -36 من الحالات واستئصال الجراحي يمكن أن يؤدي إلى العجز ما بعد الجراحة مهمة 20. ومع ذلك، ينبغي تقييم resectability من هذا المرض عن طريق جراح من ذوي الخبرة. وفي دراسة قام بها ماتيس وآخرون 21، والمرضى الذين اعتبرت في البداية محليا الغير قطوعة والثانوي إلى القولون الأساسي المتقدم وسرطان المستقيم المعالجة، مع العلاج المتعدد الوسائط العدوانية وجدت لديهم بقاء متوسط ​​3.7 سنة. على العكس من ذلك، يجب أن تكون أثرت على قرار التقسيم من قبل البقاء على قيد الحياة المتوقع في هؤلاء المرضى تقييمها بشكل صحيح والعزم على عدم الترشح لاستئصال العدوانية. ومن الأنسب شملت النظر في التدخلات المنطوق في محادثة من المعالجة الملطفة لمرضى النتائج المتوقعة تتجاوز 6 مو 19 و 22 -25. موانع لresective التدخل الجراحي ما يقرب من 50 من المرضى إما الحالي مع نقائل بعيدة أو تطوير الانبثاث البعيدة بعد المعالجة الأولية. تلك التي لا يمكن علاجها curatively يجب أن الرعاية تسترشد رغبات المريض، والوضع الوظيفي، ومدة الحياة المتوقعة، ومدى المرض وأعراضه المنهكة. وفي دراسة قام بها القانون وآخرون 26، وكانت الأعراض تقديم الأكثر شيوعا من المرضى الذين يخضعون لتدخل الملطفة لسرطان القولون والمستقيم انسداد الأمعاء ونزيف المستقيم. في دراسة أخرى، تم عرقلة 42 من المرضى الذين لتلقي العلاج الملطفة، 37 من المرضى من ذوي الخبرة نزيف المستقيم، و 5 كانت عديمة الأعراض، والباقي (16) التي تعاني من ألم أو إفرازات المستقيم (27). مع الأخذ بعين الاعتبار الأعراض عرض والشرط الأساسي للمريض، وإدارة الملطفة يمكن تقسيمها إلى المنطوق مقابل العلاج غير الجراحي. السيناريوهات والخيارات التدبير العلاجي السريري للمرضى انسداد مع سرطان المستقيم يمكن أن تقدم مع أي عدد من الأعراض التي التقييم السريع (مثل النزيف، ثقب، آلام في البطن، وفقر الدم، مدمى، زحير، والشعور بالضيق) و 10 -25 من المرضى يعانون من أعراض الانسداد 19، 22، 26، 28. مثل هذا السيناريو السريري يتطلب تقييم بعد شامل المناسب للمريض لresectability وإمكانية الشفاء، لأن هؤلاء المرضى غالبا ما تتطلب عاجل، إن لم يكن في حالات الطوارئ، والتدخل الجراحي 28. تحليل روزين بأثر رجعي 116 المرضى الذين يعانون في البداية مع المرحلة الرابعة من سرطان القولون والمستقيم ووجدوا أن 26 قدم مع أعراض الانسداد 22. وفي دراسة أخرى، على الرغم من أن أكثر الأعراض شيوعا عجل تقييم طبي في سرطان القولون والمستقيم المتقدم كان ينزف (24)، وجدت القانون وآخرون 26 أن إعاقة (23) جنبا إلى جنب مع تغيير في عادات الأمعاء (15) تتكون نسبة كبيرة من العروض المرضى. وجدت فانغ وآخرون 29 أن ما يقرب من 10 من مرضى سرطان المستقيم قدم مع انسداد الأمعاء ويتطلب بعض التدخل في حالات الطوارئ. في هذه السلسلة، وكان المرضى الذين خضعوا لاستئصال الأساسي للورم في وقت لعملية جراحية طارئة أسوأ البقاء على قيد الحياة وارتفاع معدلات تكرار المحلية من هؤلاء المرضى خضعوا لجراحة اختيارية. البيانات مثل هذه تدعم فكرة أن التدخلات الأخرى من يجب أن يكون مطلقا استئصال الجراحي في المرضى الذين يعانون من سرطان المستقيم الذي يقدم في حالة الطوارئ. غير المنطوق نهج: استخدمت على نطاق واسع الدعامات المعدنية التوسع الذاتي للحفاظ على المباح في الشجرة الصفراوية والمريء. وقد وصفت الانتقال إلى الدعامات endorectal في تقارير حالة في عام 1995، ومنذ ذلك الحين، واستخدامه زاد مع تطور الدعامات المصممة خصيصا للاستخدام في الأمعاء الغليظة 30. الدعامات Endorectal الحالية خيار واحد محتمل لعلاج سرطان المستقيم عرقلة. عندما تستخدم في هذا الإطار، يمكن أن تكون العلاج النهائي في المريض مع المرض على نطاق واسع، أو تكون بمثابة جسر لاستئصال الأساسي انتخابي ومفاغرة في المريض مع انسداد الحادة. الدعامات المعدنية توسيع النفس (SEMSs) هي أنابيب معدنية قابلة للتوسيع وضعت في الدولة المنهارة عبر الورم عرقلة بتوجيه جهاز أشعة والتوجيه بالمنظار أو إجراء مجموعة 31. وتستخدم الدعامات المختلفة وعند نشرها توسيع للتخفيف من انسداد الناجم عن نمو الورم. واندلعت الدعامات القولون مخصصة عادة في نهايات التي يبلغ قطرها أصغر منتصف الجسم، وتختلف فيما يتعلق الطول والقطر. لذلك، يمكن تحديد الدعامات المناسبة بناءا على الموقع وطول الآفة وكذلك شدة الانسداد. وتشمل الأمثلة على الدعامات المتاحة القولون Z-الدعامة (ويلسون-كوك الطبية، وينستون-سالم، NC، الولايات المتحدة الأمريكية) مع 25 ملم منتصف الجسم و28 ملم أقطار نهاية وULTRAFLEX الدقة القولون الدعامة (Microvasive، بوسطن كورب العلمي ناتيك، MA، الولايات المتحدة الأمريكية) مع 25 ملم منتصف الجسم، ونهاية 30 مم قطر. السيناريو المريض المعروضة في الشكل Figure1 1 يدل على وضع دعامة ناجحة باستخدام مزيج من التوجيه جهاز أشعة وبالمنظار. تم تشخيص المريض الشباب مع سرطان المعطل في المستقيم العلوي. أظهر التصوير المقطعي النتائج متسقة مع الانبثاث البريتوني. وقالت إنها أحيلت لالدعامات endorectal للتخفيف من انسداد. ج: أحادية الرأي التصوير الشعاعي العادي. بمجرد نشرها، والدعامة في نهاية المطاف تندمج الورم والأنسجة المحيطة بها عبر نخر الضغط، والذي يسمح ترسيخ ويمنع الهجرة 32. عموما التسامح إجراءات الدعامة بشكل جيد مع الحد الأدنى من التخدير اللازمة لالتنسيب، مما يجعلها خيارا مغريا لتلطيف إعاقة. في الواقع، ذكرت دراسة منهجية أجريت مؤخرا من 88 دراسات مع 1785 مريضا خضعوا SEMS التنسيب للتخفيف من انسداد القولون والمستقيم الخبيثة نسبة نجاح متوسط ​​96.2، مع تخفيف أعراض الانسداد 92 من الساعة 31. متى يحدث فشل، وكان السبب الأكثر شيوعا عدم القدرة على تمرير سلك التوجيه من خلال تشريح متعرج. على المتابعة، 90.7 من المرضى في 11 من دراسات تفيد نتائج كان الدعامة براءات الاختراع على الموت أو في نقطة النهاية لمتوسط ​​مدة 106 د 31. دراسات مثل هذه تشير إلى أن الدعامات يمكن وضعها بنجاح في معظم الحالات، سواء كان ذلك الجسر لعملية جراحية أو لتلطيف نهائي. للأسف، وقارن بعض تجارب عشوائية محكومة فعالية SEMSs وجراحة غير قابل للشفاء، وعرقلة سرطان المستقيم. في غير عشوائية، دراسة استطلاعية، خضع المرضى SEMS موضع أو جراحة الملطفة للعرقلة، سرطان المستقيم غير resectable. وضعت SEMS بنجاح في 38/40 المرضى الذين يعانون من متوسط ​​مدة 269 د 33. على الرغم من أن مجموعة الدعامة كانت قديمة إحصائيا مع أعلى تصنيف ASA، كان متوسط ​​بقاء 296 د في المجموعة الدعامة مقابل 234 د للمجموعة الجراحة. كان طول الإقامة في المستشفى في المجموعة الدعامة 2 د مقابل 9.5 د في مجموعة الجراحة. وعلاوة على ذلك، والمضاعفات التي تتطلب التدخل وقعت في 19 من المرضى الدعامات مع أي وفيات ما بعد الجراحة مقابل 32 نسبة المضاعفات في مجموعة الجراحة مع 5 وفيات. هذه النتائج تتفق مع استنتاج مفاده أن التدخل الجراحي لا يمنح مزايا البقاء على قيد الحياة الهامة والتي ينبغي النظر فيها SEMSs معقول بديل 33. وقد وجدت سلسلة أخرى من ألمانيا أن العديد من المرضى يتم شفاؤهم من إعاقة وأبدا يحتاج إلى مزيد من الجراحة. H nerbein وآخرون 34 وجدت أن 26 من 33 (79) من المرضى زيارتها الإغاثة على المدى الطويل من انسداد الأمعاء. وعلاوة على ذلك، توفي 20 مريضا مع الدعامات في مكان في المتوسط ​​من 5.3 مو ودون حاجة للتدخلات الجراحية. نتائج هذه المجموعة صحه مصالح الآخرين مما يدل على SEMSs هي خيار آمن لعلاج والخبيثة انسداد الأمعاء الكبيرة. وعموما، ترتبط SEMSs مع خطر أقل، الإقامة في المستشفى أقصر وأقل معدلات الاعتلال والوفيات من الاستئصال الجراحي أو تحويل. على الرغم من أن نسبة معينة من المرضى الذين يعانون من وضع دعامة قد تتطلب التدخل الجراحي لاحقة، يظهر SEMSs أن يكون لها دور مناسب في خيارات علاجية للالتخفيف من العراقيل. في الواقع، ومعدل الوفيات بعد الجراحة لالخبيثة انسداد الأمعاء الغليظة في معظم السلسلة هي 5 -10، مع إبلاغ دراسة واحدة 18 وفيات بعد عملية جراحية لعرقلة سرطان القولون 22، 35 -40. تم العثور على مضاعفات ما بعد الجراحة تتراوح بين 20 و 30 في معظم السلسلة، مع دراسة واحدة الإبلاغ 54 مضاعفات ما بعد الجراحة 22، 35 -40. مضاعفات بعد وضع دعامة مثل النزيف، سوء توضع وتثقيب يمكن أن يحدث في وقت مبكر بعد النشر. وتشمل المضاعفات المتأخرة بعد وضع دعامة الهجرة الدعامة وانسداد. وبالنظر إلى متوسط ​​العمر المتوقع محدود من السكان المريض ومنهم توضع الدعامات عادة، كانت مضاعفات أو الفشل على المدى الطويل الصعب تقدير. وقد تم توثيق مضاعفات على المدى الطويل مثل انسداد تحدث في حوالي 15 من المرضى. تم علاج هذه المضاعفات بنجاح في جميع الحالات مع إجراء بالمنظار آخر 34. كان النزيف من المضاعفات النادرة (5 من المرضى) التي عولجت كهربي بالمنظار. في هذه السلسلة نفسها، حدث الفشل على المدى القصير في ما يقرب من 20 من المرضى، وشملت الهجرة الدعامات، آلام الحوض شديد، وتوسيع الدعامات غير مكتمل، وسلس البول 34. انثقاب من المضاعفات المرضية وخاصة في هذا الانتهاك من القولون أو المستقيم تحمل عواقب كبيرة لهؤلاء المرضى الذين غالبا ما الوهن تماما عن عملية المرض الأولية. يمكن أن تحدث هذه المضاعفات نتيجة الإفراط في التوسع في السرير الورم أو نخر الضغط في القولون العادي. معدلات انثقاب ما يقرب من 5 والعلاج الجراحي يتطلب ارتفاع مخاطر التدخل نسبيا المنطوق 31. وقد وجدت أغنية وآخرون 41 معدل ثقب أن يكون حوالي 10. على الرغم من أن مريض واحد في سلسلة من لقوا حتفهم في نهاية المطاف نتيجة مباشرة للثقب، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في متوسط ​​بقاء بين المرضى مع وبدون ثقب. المنطوق النهج: المرضى الذين يعانون من إعاقة الذين يحتاجون إلى النهج العملي يمكن التعامل معها إما استئصال الورم الرئيسي أو الثغر تحويل. بسبب القيود المرتبطة الحوض والقرب من الهياكل مع امتداد الورم والتثبيت، وبتر كامل وغالبا ما يتطلب اجتثاث أحشاء الحوض أو نزع الأعضاء الأخرى جنبا إلى جنب مع الورم الرئيسي 19. تميل هذه العمليات لتكون المهووسين وأقل من الخيار المثالي في المريض مع متوسط ​​العمر المتوقع محدود. لذلك، فغر القولون هو عملية المفضلة في المريض مع انسداد الخبيثة الحادة من الأمعاء الغليظة. والسيني والقولون المستعرض هي الأكثر شيوعا قنوات لخلق حلقة فغر القولون 42. الحالات الأخرى التي تستدعي التدخل الجراحي هي تلك التي يتم فيها بطلان وSEMS. على سبيل المثال، فإن المريض مع مرض السرطان على مقربة من القناة الشرجية (خلال 3 سم) ويمكن أن يكون الألم مستعصية على الحل الشرج، زحير، وسلس البول بعد التنسيب من SEMS 34. تحويل فغر القولون يمكن أن يخفف من أعراض عرقلة بفعالية وتجنب هذه الأعراض المستعصية. بالإضافة إلى ذلك، تضييق موسعة تشمل شريحة طويلة من التجويف مع التزوي كبير يمكن أن تجعل وضع SEMS المستحيل ومحاولة يمكن أن يكون ذات المخاطر العالية. صعوبة في تمرير الأسلاك أو قبل الدعامة البالون لدم من تضيق قد يؤدي إلى ثقب، مع هذه العراقيل الصعبة يستلزم عملية جراحية طارئة 41. قد يكون تشكيل فغر القولون البديل الأفضل في هذه الحالات 42. يمكن وضع فغر القولون تحويل باستخدام نهج بالمنظار أو مفتوحة. تسريب البراز بالمنظار هو بديلا جذابا في المرضى الذين يعانون من إعاقة. المرضى الذين لديهم شقوق صغيرة مع ألم أقل المرتبطة بها، أقصر في المستشفى، أسرع يصيب بالعودة وظيفة الأمعاء، وأقل مضاعفات ما بعد الجراحة، والقدرة على بدء العلاج الكيميائي على فترات أقصر بالمقارنة مع فتح عمليات 19 و 43 و 44. ومع ذلك، يمكن للنهج بالمنظار يكون من الصعب في هذا الإعداد في كثير من الأحيان والمتوسعة القولون واسع والتلاعب في جهاز كبير يمكن أن يكون مستحيلا. ويرد الوضع الغادر وخاصة في الإعداد لعملية جراحية مزيلة للضغط الطارئة التي تقترب وفيات 20، حدوث مضاعفات في ما يقرب من 50، مع نصف المرضى تكبد الثغر دائم 45. وعلاوة على ذلك، والمضاعفات الناجمة عن الثغر هي أعلى في المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية طارئة 46. في هذا الإطار، وهو الدعامة المستقيم قابلة للتوسيع يمكن وضعها كجسر للجراحة أو التخفيف كما النهائي. في الاستعراض الشامل الأخير من الدعامات endorectal، كان قادرا على الخضوع لعملية جراحية اختيارية 2-16 د بعد وضع دعامة المرضى. وكانت معدلات مفاغرة الأولية لعملية جراحية اختيارية بعد وضع دعامة مرتين من عملية جراحية طارئة لانسداد مع الإقامة في المستشفى أقصر، وانخفاض معدلات الاعتلال والوفيات انخفضت في مجموعة العمليات الجراحية الاختيارية 31. آثار سلبية على نوعية الحياة والمضاعفات المرتبطة مع فغر القولون الدائم لأسباب أخرى فقط بالاقتراب من عرقلة الجراحة في المرضى الذين لا قابلة للآخرين من غير المنطوق، نهج 47. المضاعفات المرتبطة مباشرة إلى فغر القولون يمكن أن يحدث في ما يصل الى ثلث المرضى، وتشمل تهيج الجلد، والتسرب، وهبوط، والألم، نخر جزئي وتراجع 19 و 48 و 49. وبالتزامن مع هذه التعقيدات، هم أكثر عرضة للشعور يقتصر اجتماعيا نتيجة لفغر القولون بهم عند الأحداث مثل تسرب، هبوط أو انكماش تحدث 50 مريضا. وعلاوة على ذلك، العديد من المرضى غير راضين بعد العملية، معتبرا أن دراستهم لم يكن كافيا لإعدادهم للتعامل مع فغر القولون 51. في دراسة تقييم رضا المرضى بعد وضع فغر القولون في سرطان القولون والمستقيم، كان هناك 31 من المرضى غير راضين عن المعلومات الواردة بشأن إجراء فغر 52. وقد كشفت دراسة إضافية نوجنت وآخرون 53 65 من المرضى فقط شعرت المعلومات الكافية بشأن ما ينطوي على الستوما. وعلاوة على ذلك، 20 -35 من المرضى شعروا تأثير كبير على نوعية الحياة بما في ذلك تغير في العمل أو السفر أو العادات الاجتماعية وبالتالي، أعرب المرضى رغبة في استكمال النواقص مع مزيد من المشورة والمتابعة. في الواقع، فقد تبين أن التعليم قبل الجراحة مكثفة موجهة من قبل ممرضة من ذوي الخبرة في مجال الرعاية الثغر تحسن بعد العملية الجراحية نتائجها 54. وعلى الرغم من هذه المشاكل، لا يزال تسريب البراز خيارا لتخفيف الأعراض في هذه الفئة من السكان المريض، ومحادثة مع المريض لمعالجة أية مخاوف قد تخفف من التحفظات وتحسين النتائج. الورم استئصال الابتدائي المشار إليه في بعض الأحيان ويمكن أن توفر مستوى معقول للحياة بعد العمل الجراحي في المرضى المختارين. وتشمل الإجراءات المتبعة الأكثر شيوعا لاستئصال الملطفة استئصال بطني عجاني (أبريل)، إجراء هارتمان، وانخفاض استئصال الأمامي (LAR)، واجتثاث أحشاء. وتستخدم هذه العمليات أقل شيوعا للإعاقة بسبب قصر مدة المتوقعة لبقاء المريض. القرار بين أبريل، LAR أو هارتمان يعتمد على مكان الورم وحجمه، الاعتلال المشترك، والقدرة على تحقيق هوامش واضحة. عند معالجة ورم المستقيم الذي استئصال لا يحول دون الحفاظ على وظيفة العضلة العاصرة، فإن التدخل المرجح أن تشمل استئصال منخفض مقابل إجراء هارتمان. ميزة الاستفادة من LAR هي استمرارية صيانة الأمعاء والزهد البراز. ومع ذلك، إذا كان هناك ضعف وظيفة الشرج توقع، أو الحرص على مفاغرة في حقل المشع، وتشكيل الداني تحويل الستوما ينفي مزايا LAR على إجراء هارتمان 42، 55. وفيما يتعلق بسرطان المستقيم المنخفض الكذب، والاستفادة من عملية هارتمان خلال أبريل هو تجنب جرح العجان وما يرتبط بها من التئام الجروح مضاعفات 56 -58. تتطلب عملية هارتمان تشريح جراحي تحت الورم لاستئصال المناسب، لذلك، وأفادت الدراسات العليا حدوث خراج في الحوض مما يحدث مع أبريل 57، 59. ومع ذلك، والتحقيق في نتائج المرضى بعد إجراء هارتمان مقابل أبريل لتلطيف في سرطان المنخفضة في المستقيم (حوالي 5-5،5 سم من حافة الشرج)، وكان المرضى معدلات مماثلة من عدوى الجرح في البطن، والحوض / البطن الألم والثغر مضاعفات، في حين أن كانت مجموعة أبريل 46 قوع الإنتان جرح العجان و 38 حالات ألم الجرح العجان 57. في المقابل، إذا كان سرطان المستقيم ينطوي على العضلة العاصرة الشرجية، أبريل هو الخيار الجراحي المفضل 42. يعتبر اجتثاث أحشاء الحوض لاستئصال جذري الموسعة التي يتم فيها إزالة الأجهزة المحيطة. وينبغي تجنب هذه العملية عندما يكون الهدف من العملية هو أن لتلطيف الأعراض أعراض لأن العملية محفوفة عادة مع مضاعفات ويوفر القليل إذا كان أي تحسن في نوعية الحياة 60. يتضمن اجتثاث أحشاء الأمامي استئصال الأمامي أجهزة الحوض اجتثاث أحشاء الخلفي ينطوي على استئصال العجز الجزئي عند استئصال الورم ويتم تنفيذ اجتثاث أحشاء الكامل عندما يحدث غزو كبير من معظم الهياكل المحيطة 20. معدل الوفيات الناجمة عن هذه الإجراءات عندما يقوم لنطاقات سرطان المستقيم المتكررة 0،6-5 في 30 د، مع الاعتلال من 30 -60 والعضلة العاصرة إنقاذ من 5 -15 20. لذلك، والمرضى الذين خضعوا لاستئصال موسعة قد تواجه المستشفى لفترات طويلة البقاء، وكذلك ارتفاع معدلات مضاعفات ما بعد الجراحة وإعادة القبول، في حين لا تزال تتطلب تشكيل الثغر. وكانت هناك تقارير على تحسن الأعراض وتحسين نوعية الحياة عندما يقوم الأفراد في أعراض المرض مع الغير قطوعة 19. ومع ذلك، نادرا ما يؤديها اجتثاث أحشاء الحوض لتلطيف أعراض في المرضى الذين يعانون من أعراض مع سرطان المستقيم الغير قطوعة. نزيف نهج غير المنطوق: الاجتثاث الليزر هو طريقة معالجة راسخة لتلطيف سرطان المستقيم، الذي يستخدم التنظير لتوصيل الطاقة مركزة لالآفة المستقيم 61. الليزر الأكثر استخداما هو النيوديميوم الإيتريوم الأرجون العقيق (الثانية: YAG) ليزر، والتي لديها القدرة على علاج الآفات النزيف وتبخير الأنسجة السرطانية. الطاقة يمكن تسليمها إلى تعزيز نخر التجلط أو تبخير اعتمادا على الهدف من العلاج، مع العلاجات المتكررة عادة اللازمة 61. وقد استخدمت الاستئصال بالليزر للتخفيف انسداد في سرطان المستقيم غير صالحة للعمل، وخاصة في الحالات التي الورم نشوب يسبب إعاقة، والإلحاح أو زحير بعد وضع دعامة. ومع ذلك، فقد تم استخدام الاستئصال بالليزر أفضل في الحالات التي النزيف أعراض بارزة. وحققت تجلط الدم عادة بعد 2-5 جلسات في 80 -90 من المرضى الذين يعانون من مضاعفات تتراوح 2-15 61. وفي دراسة قام بها راو وآخرون 62، تم علاج 11/08 المرضى عن طريق الاستئصال بالليزر بالمنظار للنزيف، مع فاصل زمني خالية من الأعراض وسيطة من 10 مو. وكان متوسط ​​عدد الحلقات العلاج ستة، مع نسبة النجاح الإجمالية الفوري لل91. وجدت مجموعة أخرى أن استخدام المنظار العلاج ليزر ديود لسرطان المستقيم الغير قطوعة تخفيف الأعراض مدى الحياة إلى أن يتحقق في 51/57 المرضى. شعرت بالارتياح انسداد في 22/24 المرضى والنزيف تسيطر في 29/30 27. المضاعفات المرتبطة الاستئصال بالليزر تحدث في 2 -15 من المرضى 61 و 62. غالبية الاختلاطات تميل إلى أن تكون قاصر، ومع ذلك، حدث ثقب تتطلب فتح البطن في 2/57 المرضى في دراسة العلاج بالليزر 27. وعلاوة على ذلك، يصبح أقل عرضة للأن يتحقق مع تحسن في البقاء على قيد الحياة التخفيف الناجح. بالإضافة إلى ذلك، الاجتثاث غير فعال نسبيا مع قطعة طويلة أو أورام كفافي، أو مع شرائح مزوى المستقيم. وعلى الرغم من هذه الجوانب السلبية، الاستئصال بالليزر هو التكلفة المنخفضة نسبيا، والحد الأدنى طريقة الغازية لتلطيف النزيف الذي يقدم نتائج مقبولة في الأفراد عالية المخاطر. الأرجون تخثر البلازما (APC) يستخدم كهربي لتأيين غاز الأرجون الذي يعمل على ومض الأورام ونزيف الأوعية. وقد استخدمت في عملية جراحية مفتوحة لتحقيق الإرقاء في النزف منتشر سطحية. هذا التخثر السطح فعالة إلى حد ما، وبالتالي أصبح APC استخدامها على نطاق أوسع من العلاج بالليزر في العديد من مراكز التخفيف من النزيف 61. بسبب عمق الحد الأدنى من الاختراق (2-3 ملم)، مع ما يصاحب ذلك، تخثر النسيج الفعال، من خطر انثقاب وانخفضت مقارنة ذلك مع العلاج بالليزر. ولكن نظرا لانتشارها محدود، وليس كما فعالة للتخفيف من انسداد. بالمقارنة مع العلاج بالليزر، APC هو أسهل استخداما، وأرخص وأكثر المحمولة، والذي ينص على خيارا جذابا للالتبرير النزيف في مرحلة متقدمة سرطان المستقيم المريض. كما تم العثور على العلاج الكيميائي لتوفير تحسين الأعراض في غضون 1-2 أسبوع من بدء العلاج، وخاصة في حالات إعاقة وشيكة أو النزيف. وفي دراسة قام بها Poultsides من 233 مريضا يعانون من مرض متزامن النقيلي والورم الرئيسي unresected، 217 (93) مطلوبا أبدا التخفيف الجراحي لورم الأساسي، مع 16 فقط من المرضى (7) يتطلب جراحة عاجلة لعرقلة الورم الرئيسي أو انثقاب 63. وتشير هذه البيانات إلى أن العديد من المرضى يمكن علاجها مع العلاج المنهجي بمفرده التخفيف الوقائي، مع التحذير من أن ذلك يتطلب فترة زمنية معينة لإنتاج التأثير المطلوب. بالإضافة إلى النزيف، والمرضى الذين يعانون من مرض المتقدمة محليا أو المتكرر غالبا ما تواجه آلام الحوض الثانوية لإشراك الهياكل العصبية داخل الحوض، أو من تورط من العجز. العلاج الإشعاعي يمكن أن توفر الإغاثة من الألم والنزيف في 75 من المرضى لمدة متوسط ​​من 6-9 مو 64. مجموعة من جرعات درس تنوعت 20-60 غراي. ومع ذلك، لم يثبت العلاج الإشعاعي لمنح فائدة البقاء على قيد الحياة، وأفضل تستخدم لتلطيف أعراض في المرضى الذين يعانون من قصر العمر المتوقع (6 مو) 65. خارج التخفيف عن الألم والنزيف، والإشعاع شعاع الخارجي يلعب دورا أساسيا في علاج المتعدد الوسائط من سرطان المستقيم. في المرضى الذين يعانون من مرض المتقدمة محليا أو المتكررة، ينبغي أن تستخدم الأشعة كعلاج لمرض متعدد الوسائط resectable يحتمل أن تكون 64. نهج المنطوق: الخيارات الجراحية لعلاج النزيف مماثلة لتلك التي لعلاج انسداد. ولكن، خلافا للمريض مع آفة المعطل كبيرة، قد يكون الورم والنزيف (تاي) خيارات أصغر حجما وأكثر قابلة للاستئصال المحلي أو transanal. وإن لم يكن عملية العلاجية للمضي قدما محليا سرطان المستقيم، تاي لسرطان المستقيم يمكن أن توفر الإغاثة من أعراض النزيف.